Miomas durante el embarazo

Los miomas son un hallazgo muy común en las mujeres en edad reproductiva. La mayoría de los fibromas no cambian su tamaño durante el embarazo, pero una tercera parte puede crecer durante el primer trimestre del embarazo. Aunque los datos son contradictorios y la mayoría de las mujeres con fibromas tienen embarazos sin complicaciones, el peso de la evidencia en la literatura sugiere que los miomas uterinos están asociados con un aumento en la tasa de aborto involuntario espontáneo, parto prematuro, desprendimiento de placenta, parto distocio, parto por cesárea y hemorragia en el posparto.

Miomas durante el embarazo

Los miomas (leiomiomas) son tumores benignos de las células del músculo del útero. A pesar de que son muy comunes, tienen una incidencia global entre el 40% y el 60% entre las mujeres de 35 años y del 70% y al 80% en las mujeres antes de los 50 años, la etiología exacta de los miomas uterinos se mantienen incierta. El diagnóstico de los miomas en el embarazo no es ni simple ni sencilla . Sólo el 42% de los miomas de gran tamaño (>5 cm) y el 12.5% de los miomas pequeños (3–5 cm) pueden ser diagnosticados en un examen físico. La capacidad de la ecografía para detectar miomas en el embarazo es aún más limitada (1.4%–2.7%"), debido principalmente a la dificultad de diferenciar de fibromas del engrosamiento fisiológico del miometrio. Por lo tanto la prevalencia de los fibromas uterinos durante el embarazo está subestimada. Como reflejo de la creciente tendencia de tener hijos en edad avanzada, la incidencia de los fibromas en las mujeres mayores que reciben tratamiento para la infertilidad es del 12% al 25% . A pesar de su creciente prevalencia, la relación entre los miomas uterinos y los resultados adversos del embarazo no se diferencian claramente.

Miomas durante el embarazo

Los estudios prospectivos utilizando ecografías para seguir el tamaño de los fibromas uterinos durante el embarazo han demostrado que la mayoría de los fibromas (60% -78%) no muestran ningún cambio significativo en su volumen durante embarazo. Del 22% al 32% de los fibromas que incrementaron en volumen, el crecimiento se ha limitado casi exclusivamente al primer trimestre, especialmente durante las primeras 10 semanas de gestación, con muy poco o ningún crecimiento en el segundo y tercer trimestres. La media de aumento de volumen en esta cohorte fue de sólo el 12% ± 6%, y el crecimiento máximo fue de sólo el 25% del volumen inicial. Algunos estudios han demostrado que los miomas pequeños tienen las mismas probabilidades de crecer como los miomas grandes. Otros estudios han sugerido que los fibromas pequeños y grandes (≥ 6 cm) tienen diferentes patrones de crecimiento en el segundo trimestre (mientras que los miomas pequeños crecen, los miomas grandes permanecen sin cambios o disminuyen de tamaño), pero todos disminuyen el tamaño en el tercer trimester. La mayoría de los miomas no muestran ningún cambio durante el puerperio, aunque el 7,8% disminuyen su volumen hasta un 10%.

La mayoría de los miomas son asintomáticos. Sin embargo, el severo dolor abdominal localizado puede ocurrir si un fibroma sufre el llamado "degeneración roja" o torsión (visto con más frecuencia con un fibroma pedunculado subserosos) o impactación. El dolor es la complicación más común de los miomas en el embarazo, y se observa con mayor frecuencia en mujeres con miomas de gran tamaño (> 5 cm) durante el segundo y tercer trimestres de embarazo. En un estudio de 113 mujeres embarazadas, el 9% de los fibromas mostraron un patrón heterogéneo, ecogénico o de alteraciones quísticas en la ecografía que indicaba el desarrollo de la degeneración roja. De estas mujeres, el 70% (7 de 10) tuvieron dolor abdominal grave, en comparación con el 11,7% (12 de 103) de las mujeres con fibromas que no mostraron cambios ecogénicos en la ecografía. Tres principales teorías se han propuesto para explicar el dolor intenso asociado con la degeneración roja. En primer lugar, que los resultados de miomas de rápido crecimiento en el tejido, reduce su suministro de sangre que conduce al anoxia tisular y a la necrosis.La segunda teoría dice que los resultados de crecimiento del útero en un cambio en la arquitectura (retorcimiento) del suministro de sangre al fibroma que conduce a la isquemia y necrosis, incluso en ausencia de un mioma grande. La tercera teoría dice que el dolor resulta de la liberación de prostaglandinas a partir del daño celular en el mioma. Esto es apoyado por la observación de que el ibuprofeno y otros inhibidores de la prostaglandina sintetasa eficaz y rápidamente controla el dolor producido por el mioma.

Aproximadamente entre el 10% y el 30% de las mujeres con miomas uterinos desarrollan complicaciones durante el embarazo. Sin embargo, estos resultados adversos del embarazo se han reportado en ajustes incompletos con el sesgo de selección, en poblaciones pequeñas y diferentes, diferentes criterios de inclusión, baja incidencia de resultados adversos, y la insuficiencia de las variables de confusión. Como resultado, estos estudios han informado de relaciones inconsistentes entre los miomas y los resultados adversos obstétricos. Aunque la disminución de la distensibilidad del útero o la obstrucción mecánica puede explicar algunos resultados adversos, el mecanismo por el que los fibromas uterinos inducen complicaciones obstétricas, aún no es claro.

Embarazo Precoz

Aborto Involuntario. Las tasas de abortos espontáneos son mucho mayores en las mujeres embarazadas que presentan miomas en comparación con los sujetos sin miomas (el 14% frente a 7,6%, respectivamente). El peso de la evidencia en la literatura sugiere que el tamaño del mioma no afecta a la tasa de aborto involuntario, pero los miomas múltiples pueden aumentar la tasa de aborto involuntario en comparación con la presencia de un único mioma (el 23,6% frente al 8,0%). La ubicación del fibroma también puede ser importante. Un temprano aborto involuntario es más común en las mujeres con fibromas localizados en el cuerpo uterino (cuerpo) que en la parte baja del útero y en mujeres con miomas intramurales o miomas submucosos. El mecanismo por el cual los fibromas causan aborto espontáneo aún no está muy claro. El aumento de la irritabilidad uterina y la contractilidad, el efecto de la compresión de los fibromas y el compromiso para el suministro de sangre de la placenta y el feto en desarrollo también están implicados.

El sangrado en el embarazo temprano. La ubicación del mioma determina el riesgo de sangrado. El sangrado en el embarazo temprano es significativamente más común si la placenta se implanta cerca del fibroide en comparación con los embarazos en los que no hay contacto entre la placenta y el fibroma (60% vs 9%, respectivamente).

Embarazo tardío

El parto pretérmino y ruptura prematura de membranas. Las mujeres embarazadas que presentan miomas son significativamente más propensas a desarrollar un parto prematuro que las mujeres sin miomas (16,1% vs 8,7% respectivamente) . Los miomas y fibromas múltiples en contacto con la placenta parecen ser factores de riesgo independientes para los partos prematuros. Por el contrario, los fibromas no parecen ser un factor de riesgo en la ruptura prematura de membranas (RPM). De hecho, una reciente revisión sistemática sugiere que los fibromas se asocian con un menor riesgo de rotura prematura de membranas.

Desprendimiento de placenta. Aunque los informes son contradictorios, los datos acumulados sugieren que el riesgo de desprendimiento de la placenta se incrementa 3 veces en mujeres con fibromas . Los miomas submucosos, los miomas retroplacentarios y los volúmenes fibroides >200 cm3 son factores de riesgo independientes para el desprendimiento de la placenta. Un estudio retrospectivo informó que el desprendimiento de la placenta en el 57% de las mujeres con fibromas retroplacentario en contraste con el 2,5% de las mujeres con fibromas localizados. Un posible mecanismo de desprendimiento de la placenta puede disminuir el flujo sanguíneo al fibroma y a los tejidos adyacentes, lo que se traduce en la isquemia y necrosis decidual parcial en los tejidos placentarios superpuestos.

La placenta previa. La relación entre los miomas y la placenta previa se ha examinado en sólo 2 estudios, los cuales sugieren que la presencia de miomas se asocia con un riesgo dos veces mayor de placenta previa, incluso después de ajustar por cirugías previas, tales como la cesárea o la miomectomía.

Restricción del crecimiento fetal y anomalías fetales. El crecimiento fetal no parece verse afectada por la presencia de los fibromas uterinos. Aunque los datos acumulativos y un estudio basado en la población sugieren que las mujeres con fibromas tienen un riesgo ligeramente mayor de la entrega de un niño con restricción de crecimiento, estos resultados no se ajustaron por edad de la madre o la edad gestacional. En raras ocasiones, los fibromas grandes pueden comprimir y distorsionar la cavidad intrauterina que conduce a deformidades fetales. Una serie de anomalías fetales han sido reportadas en mujeres con grandes fibromas submucosos, incluyendo dolicocefalia (compresión lateral del cráneo fetal), tortícolis (torceduras anormales en el cuello), y la reducción de las extremidades.

Parto y Nacimiento

Mala presentación, parto por distocia y parto por cesárea. Aumenta el riesgo de mala presentación fetal en mujeres con fibromas en comparación con los sujetos sin miomas (13% vs 4,5%, respectivamente . Los fibromas grandes, los miomas múltiples y la situación en el segmento uterino inferior han sido reportados como riesgo independiente de factores para malaformación.

Numerosos estudios han demostrado que los fibromas uterinos son un factor de riesgo para el parto por cesárea. En una revisión sistemática, las mujeres con fibromas tenían un riesgo 3,7 veces mayor de parto por cesárea (48,8% vs 13,3%, respectivamente). Esto se debe en parte a un aumento de las contracciones por distocia, las cuales se incrementan de 2 veces en mujeres embarazadas con fibromas. La mala presentación, los fibromas grandes de 5 cm, los miomas múltiples y miomas submucosos en el segmento uterino inferior se consideran factores predisponentes para el parto por cesárea. A pesar del aumento en el riesgo de cesárea, la presencia de fibromas uterinos-incluso los fibromas de gran tamaño (> 5 cm)-no deben considerarse como una contraindicación para una prueba de parto.

La hemorragia de posparto. Los informes sobre la asociación entre los miomas y la hemorragia posparto son conflictivos. Los datos acumulados sugieren que la hemorragia post-parto es significativamente más probable en mujeres con fibromas en comparación con los sujetos sin miomas (2,5% vs 1,4%, respectivamente). Los fibromas pueden distorsionar la arquitectura uterina e interferir con las contracciones del miometrio que conducen a atonía uterina posparto y a la hemorragia. Este mismo mecanismo también puede explicar por qué las mujeres con fibromas tienen un mayor riesgo de histerictomía puerperal.

La placenta retenida. Un estudio informó que la placenta retenida es más común en las mujeres con miomas, pero sólo si el fibroma se encuentra en la parte inferior del útero segmentado. Sin embargo, los datos acumulados sugieren que la placenta retenida es más común en todas las mujeres con fibromas en comparación con las que no los tienen, independientemente de la ubicación del fibroma (1,4% frente a 0,6%, respectivamente).

La rotura uterina después de la miomectomía. La rotura uterina después de la miomectomía abdominal es muy rara. En un estudio retrospectivo de 120 mujeres con parto a término después miomectomía abdominal en la cavidad uterina que no se ha especificado, no se registraron casos de rotura uterina. La miomectomía laparoscópica no se conoce, ya que hay numerosos informes de casos y series de casos que describen ruptura uterina durante el parto después la miomectomía laparoscópica. Los datos recientes sugieren que esas rupturas uterinas ocurren antes del inicio del parto en la zona de la miomectomía laparoscópica previa. Afortunadamente, el riesgo absoluto de ruptura uterina después de la miomectomía laparoscópica sigue siendo bajo, sobre el 0,5% y el 1% .

El dolor de los miomas durante el embarazo por lo general, de forma conservadora mejora con reposo en cama, hidratación y analgésicos. Los fármacos anti-inflamatorios sin esteroideos se deben utilizar con precaución, especialmente si se necesita un uso prolongado (> 48 horas) durante el tercer trimestre en el que se han asociado a efectos adversos tanto fetales y neonatales, incluyendo el cierre prematuro del ductus fetal arterial, hipertensión pulmonar, enterocolitis necrotizante, hemorragia intracraneal o oligohidramnios. En raras ocasiones, el dolor severo pueden requerir medicación adicional para el dolor (analgesia narcótica), analgesia epidural, o la gestión quirúrgica (miomectomía).

La miomectomía. Antes del embarazo, la miomectomía puede ser considerado en mujeres con infertilidad inexplicable o pérdida recurrente del embarazo, aunque si este tipo de intervenciones quirúrgicas en realidad mejorar las tasas de fertilidad y el resultado perinatal sigue siendo poco claro.

Es raro que los fibromas sean tratados quirúrgicamente en la primera mitad del embarazo. Si es necesario, sin embargo, varios estudios han informado de que la miomectomía anteparto puede realizarse con seguridad en el primer y segundo trimestre de embarazo.En las indicaciones aceptables incluyen dolor intratable de un fibroma degenerando especialmente si es un mioma grande o de rápido crecimiento, o cualquier fibromas de gran tamaño (> 5 cm), ubicado en el segmento uterino inferior. Los obstétricos y neonatales en mujeres sometidas a miomectomía durante el embarazo son comparables con los de las mujeres gestionados de manera conservadora, aunque las mujeres que tenían una miomectomía durante el embarazo eran mucho más propensas a tener un parto cesárea debido a las preocupaciones sobre la ruptura uterina.

Los resultados obstétricos y neonatales en embarazadas normales y mujeres con / sin anteparto miomectomía.

Embolización de la arteria uterina. Embolización bilateral de la arteria uterina (EAU) ha sido realizado por radiólogos intervencionistas para controlar la hemorragia posparto. Más recientemente, los Emiratos Árabes ha sido utilizado como un procedimiento alternativo para el tratamiento de grandes fibromas sintomáticos en mujeres que no están embarazadas y, lo más importante, no desean tener hijos en el futuro. Los fibromas pueden ser eficaces para reducir la pérdida de sangre después del parto y reducir al mínimo el riesgo de la miomectomía o la histerectomía mediante la inducción de la contracción de los miomas. Aunque no es recomendable, hay varios reportes de embarazos con éxito y sin incidentes después de la EAU para el Cáncer Uterino de los miomas.

Los miomas uterinos son un hallazgo muy común en las mujeres en edad reproductiva. La mayoría de los fibromas no cambian su tamaño durante el embarazo, pero una tercera parte pueda crecer en el primer trimestre. Aunque los datos son contradictorios y la mayoría de las mujeres con fibromas tienen embarazos sin complicaciones, el peso de la evidencia en la literatura sugiere que los fibromas uterinos están asociados con un aumento en la tasa de aborto involuntario espontáneo, parto prematuro, desprendimiento de placenta, mala presentación, parto distocio, parto por cesárea, y hemorragia posparto. El dolor es la complicación más común de los fibromas durante el embarazo. Los síntomas generalmente se puede controlar con tratamiento conservador, pero puede requerir resección quirúrgica definitiva en raras ocasiones. Algunas mujeres con una miomectomía anterior pueden necesitar ser entregado por cesárea electiva antes del inicio del parto, especialmente si la cavidad uterina se ha introducido. Las mujeres con una miomectomía anterior probablemente se debe entregar por cesárea antes del inicio del parto, sobre todo si la cavidad uterina se ha introducido. Hay un procedimiento alternativo a la intervención quirúrgica para el tratamiento de los miomas sintomáticos, pero está absolutamente contraindicado en el embarazo y en mujeres que desean tener una fertilidad futura.